RU  UA
ГоловнаЗахворюванняДієтаКонсультаціяРецептиФорумБлоґиНовиниМастеркласФКУ АкадеміяКонтакти
Розділи
Підписка
подписка на новости Отримуйте новини на e-mail підписавшись на наші розсилки:

Новини Української ФКУ організації

Подписаться письмом

Рекомендації з лікування фенілкетонурії

Дорота Коричинска, Інститут матері і дитини, Польща

  • Фенілкетонурія - модель генетичного захворювання, у якому рання діагностика і лікування дозволяють попередити наступ клінічних ознак хвороби.

PKU_Sut.jpg

Діагностика фенілкетонурії

Історія

  • 1934 - Asbjørn Følling - перше опис хвороби

  • 1953-dr Horst Bickel - лікування дієтою з малим вмістом фенілаланіну

  • 1962 - dr Robert Guthrie - мікробіологічний тест - визначення концентрації фенілаланіну в пробі крові, взятої на тонку фільтрувальний папір

  • 1965 - Інституту Матері та Дитини у Варшаві - початок скринінгу новонароджених на ФКУ

  • 70-ті роки - тест Guthrie обов'язковий у всій країні

Визначення рівня фенілаланіну в скринінзі

  • Нормальний рівень фенілаланіну в крові ≤ 2 мг % ( ≤ 120 μmol/l )

  • Гиперфенилаланинемия - рівень фенілаланіну в крові > 2 мг ( > 120 μmol/l

Причини виникнення фенілкетонурії і гиперфенилаланинемии

  • первинний дефіцит гідроксилази фенілаланіну (PAH) - 98% ФКУ

  • • дефіцит BH4-тетрагідробіоптеріна - 2% ФКУ

  • • недоношеність

  • • тирозинемія

  • • галактоземія

  • • недостатність печінки

  • • повне парентеральне харчування

Фенілаланін, тирозин в крові (краще методом тандемною мас спектрометрії)

  • * ↑ фен, ↑ тирозин

  • тирозинемія?

  • порушення функції печінки?

  • * ↑ фен, тирозин - норма. Виключити нетипову (злоякісну) ФКУ:

  • - активність редуктази двугидроптеридиновой (DHPR) в сухий краплі крові

  • - профіль биоптерина в сечі

  • - тест навантаження BH4

  • - молекулярна діагностика (> 600 мутації)

Принципи дієтотерапії при фенілкетонурії

  • Виключення продуктів, що містять велику і середню кількість фенілаланіну

  • Споживання продуктів з низьким вмістом фенілаланіну

  • Синтетична суміш амінокислот (формула) не містить фенілаланіну - основне джерело білка (Dixon 1994)

Як лікувати фенілкетонурію?

  • - фенілаланін ≤ 7 мг% (6 мг%) не потребує лікування - спостереження!

  • - фенілаланін > 7 мг% (6 мг%) - низкофенилаланиновая дієта

  • Дефіцит BH4 - фармакологічне лікування

  • * ФА >10 мг% (600 цмол/л) початок лікування так швидко як це можливо після окончяния диф. діагностики, не пізніше 21 дня після народження! Не пізніше 7-10 дня після народження! (Virginia Sсhuett. U.S. PKU Screening and Treatment Guidelines)

  • * ФА 7 -10 мг% (420 -600 цмол/л) - контроль уровния фен кілька разів протягом наступних днів - фен > 7 (6) мг% (420 (360) цмол/л) - лікування. ВАЖЛИВО! Виключити недостаточностьтетрагидробиоптерина (BH4) !

Введення дієти в період новонародженості проходить в три етапи:

  • 1 етап - початок лікування в лікарняних умовах

  • - продолжительноть госпіталізації 3-14 днів, в середньому 7 днів

  • - 3,0-3,5 г білка/кг ваги

  • - щоденний контроль вмісту ФА в крові

  • - 4±3 дні - період нормалізації уровния ФА в крові

  • * ФА >15 мг% (>900 µмол/л)

  • - 2-3 дні дієта не містить фенілаланіну (тільки phe-free formula)

  • - рівень ФА < 15 мг% (< 900 µмол/л ) - введення источнинка фенілаланіну, в середньому 15-18 мг/кг маси тіла (phe-free formula + грудне молоко або молочна суміш)

  • * ФА < 15 мг% (< 900 µмол/л ) - без періоду "нульовий" подачі фенілаланіну

  • - добове споживання фенілаланіну ок. 15-18 мг/кг маси тіла (phe-free formula + грудне молоко або молочна суміш)

  • (амінокислотні суміші не містять фенілаланіну: Milupa PKU-1-Mix, Milupa PKU-1, XP Analog LCP)

  • 2 етап

  • - поступове збільшення вмісту фенілаланіну в дієті до 40-45 мг/кг ваги/добу)

  • препарати без фенілаланіну з додаванням харчування матері або молочними сумішами

  • 3 етап - дієта з споживанням фенілаланіну устаналивается індивідуально в залежності від особистої толерантності фенілаланіну.

Рекомендації щодо споживання білка з формул:

  • 0 - 1 рік життя 2,5 - 3,0 г/кг ваги ( 2,0-2,4 г/кг ваги)

  • 1 - 3 роки життя 1,8 - 2,5 г/кг ваги (1,44-2,0 г/кг ваги)

  • 4 - 10 років життя 1,7 - 2,0 г/кг ваги (1,36-1,6 г/кг ваги)

  • 10 - 15років життя 1,1 - 1,5 г/кг ваги (0,88-1,2г/кг ваги)

  • > 15 років життя 1,0 - 1,3 г/кг ваги (0,8-1,04 г/кг ваги)

  • Вагітні жінки з ФКУ

  • I триместр 1,1 г/кг ваги

  • II триместр 1,2 - 1,3 г/кг ваги

  • III триместр 1,4 - 1,5 г/кг ваги

Рекомендоване споживання енергії в добу:

  • 0 - 1 рік життя 120 - 130 ккал/кг ваги

  • 1 - 3 роки життя 1100 - 1250 ккал

  • 4 - 6 років життя 1400 - 1600 ккал

  • 7 - 9 років життя 2000 - 2200 ккал

  • 10 - 12 років життя 2200 - 2500 ккал

  • > 15 років життя 2200 - 2500 ккал

Рекомендоване споживання фенілаланіну в добу:

  • Індивідуальна толернтность фенілаланіну

  • Оцінка ефективності лікування

  • Модифікація добового споживання фенілаланіну в залежності від рівнів цієї амінокислоти в крові пацієнта

  • Частота контрольного дослідження концентрації фенилалнина в залежності від віку

  • - фізичний, розумовий і спрямоване розвиток

  • - біохімічні показники

Контроль лікування фенілкетонурії

  • Рівень ФА в крові (фільтрувальний папір)

  • 0-12 місяць життя - щотижня

  • 1-3 рік життя - кожні 2 тижні

  • > 3 року життя-щомісяця

  • під час вагітності - 2х на тиждень

Рекомендовані рівні ФА в крові (Європейська федерація ФКУ 2000)

  • 0-12 рік життя - ФА 2 - 6 мг%

  • > 12 року життя - ФА 2 -15 мг%

  • бажано 2-10 мг %

Контроль лікування

  • Періодичний амбулаторний контроль

  • (лікар, диєтлікар, психолог, біохімічні аналізи: фенілаланін, тирозин, загальний аналіз крові, рівень загального білка в крові, оцінка фізичного і психічного розвитку)

  • 0-36 місяць життя - кожні 3 місяці

  • 3-7 рік життя - кожні 6 місяців

  • > 7 року життя - щорічно

  • ЗАВЖДИ ПО НЕОБХІДНОСТІ

Регулярні контрольні візити в консультації

  • оцінка стану та розвитку немовляти (щомісяця)

  • поточні моніторинги дієти (щомісяця)

  • регулярний контроль концентрації фенілаланіну в крові

    • спочатку 2 рази в тиждень, потім
    • кожні 1-2 тижні до 6 місяця життя, пізніше
    • Кожні 2-4 тижні до закінчення 1 року життя, а потім
    • щомісяця або частіше в залежності від змін у дієті
  • після закінчення 1 року життя візити кожні 3-6 місяців

  • дієта з низьким вмістом фенілаланіну,

  • мета - стабільні коцентрации фен у сироватці крові:

  • 2-6мг% - до 12 року життя,

  • 2-12мг% - до 18 року життя,

  • 2-20мг % - дорослі (дані німецькі)

Клінічні проявлени злоякісної фенілкетонурії

  • важкі і швидко прогресуючі неврологічні наушения (несмотрия на нормальний рівень ФА в крові вследстве дієтотерапії)

  • - гіпотонія

  • - спастичний синдром

  • - атаксія

  • - порушення ковтання

  • - неспокій

  • - прогресуюча розумова відсталість

  • важко купірується напади судом - найбільш характерні (до 3 міс. життя ознаки захворювання можуть бути відсутні!)

  • Рівні фенілаланіну нехарактерні!

  • - високі - як у класичній ФКУ

  • - низькі - як у м'якій гиперфенилаланинемии.

  • Прогресуюче пошкодження нервової системи в злоякісної ФКУ може вести до смерті дитини, якщо захворювання не буде виявлено і не буде застосовано відповідне лікування.

Лікування злоякісної фенілкетонурії

  • Дієта з низьким вмістом фенілаланіну або BH4 1,0 - 5,0 мг/кг маси/добу +

  • Прекурсори невротрансмиттеров: L-DOPA 7,5 - 12,0 мг/кг маси/24 год

  • новонароджені 1 - 3 мг/кг маси/24 год

  • діти грудного віку 4 - 7 мг/кг маси/24 год Carbidopa 0,5 - 1,0 мг/кг маси/24 год

  • 5 OH Tryptofan 4,0 - 8,0 - 10,0 мг/кг маси/24 год

B дефіцит DHPR

  • - дієта з обмеженням фенілаланіну

  • - фолієва кислота 15 мг/24 год ,

  •  L-dopa і 5-OH tryptofan необхідно вводити дуже повільно, поступово збільшуючи дозу, не більше ніж 1 мг/кг протягом ряду днів/тижнів

Статистика фенілкетонурії в Польщі

У Поліклініці Метаболічних Захворювань ИМиР (Польща) спостерігається

  • * Загалом добре. 780 хворих

  • - м'яка гиперфенилаланинемия - 172 осіб

  • - класична фенилаланинемия - 595 осіб

  • - злоякісна гиперфенилаланинемия -

  • дефіцит BH4 - 12 осіб

Діти з ГФА, народжені в 2010 році:

  • Загалом - 26 новонароджених

  • (повна діагностика: загальні аналізи крові, фен/тир; двугидроптериновая редуктаза DHPR, тест навантаження BH4, профіль виділених із сечі биоптеринов)

  • - 10 дітей - классичеслая ФКУ

  • - 1 ребено - м'яка ФКУ

  • - 12 дітей - м'яка ХФА

  • - 1 дитина - дефіцит PTPS

  • - 2 дітей - перехідна гиперфенилаланинемия

"Загублені" випадки - причини

  • Народжені вдома

  • Рання виписка з лікарні

  • Помилка у підписі проби (один код на пробі, інший код приклеєний у дитячій книжці)

  • Забули взяти пробу крові

  • Потерия проби крові по дорозі в лабораторію

  • Проба крові взята від одного дитину на кілька паперів

Рекомендації

  • Необхідність проведення скринінгу всієї популяції новонароджених.

  • Проведення діагностики різними методами в кожному випадку гиперфенилаланинемии.

  • Початок дієти з низьким вмістом фенілаланіну як можна раніше, оптимально до виконання 21 доби життя дитини.

  • Початок лікування відразу при рівнях фенілаланіну > 10 мг %, або після кількох днів щоденного контролю, якщо концентрація фенілаланіну утримується в межах 7-10 мг %

  • Проведення лікування на основі сучасних препаратів без фенілаланіну згідно з визначеними схемами, з урахуванням у кожному випадку індивідуального споживання фенілаланіну.

  • Регулярний моніторинг обраних біохімічних показників в крові хворого (наприклад, концентрації фенілаланіну, тирозину, цільного білка), а також психічного і фізичного розвитку хворих.

  • Лікування дівчат і жінок до зачаття, а також протягом усього періоду зачаття, із-за шкідливої дії високої концентрації фенілаланіну на розвиток плоду.

  • Продовження лікування і моніторинг лікування хворих дорослих.

Недолік однозначних лікувальних рекомендацій для дорослих

  • "Згасання" пацієнтів після закінчення 18 року життя

  • Проблема материнської фенілкетонурії

  • Проблема остеопорозу при тривалій дієті

  • Низький рівень акцептації ("compliance") у підлітків і дорослих обумовлений надзвичайною обтяжливістю лікування

  • (правильно лікується менше, ніж 20% дорослих хворих)