Сучасні підходи в лікуванні феннилкетонурии

Наталія Олександрівна Пічкур, завідувач центру Метаболічних захворювань НДСЛ «ОХМАТДИТ»

Фенілкетонурія (ФКУ) є класичним захворюванням в групі спадкових порушень обміну речовин. Це «золотий стандарт» профілактики, діагностики та лікування метаболічної медицині. Завдяки спільним зусиллям лікарів і сімей пацієнтів, була відкрита причина захворювання, розроблено принципи метаболічної дієтотерапії, розроблений і впроваджений такий метод профілактики як масовий неонатальний скринінг. В основі цих великих відкриттів лежать праці воістину геніальних лікарів дослідників: Ашборна Фелінга, Роберта Гатрі,

Запропонований в 70-х роках метод лікування ФКУ за допомогою дієтотерапії, для якого розроблені спеціалізовані лікувальні амінокислотні суміші не містять фенілаланіну, на сьогодні найбільш рекомендований і широко використовуваний метод лікування фенілкетонурії. Дієтотерапія дозволяє контролювати рівень фенілаланіну в організмі в концентраціях, безпечних для нервової системи, на жаль, має цілий ряд недоліків. Істотне обмеження в харчовому раціоні натурального білка, до 85% в добовому раціоні, призводить до ураження кісткової тканини і розвитку остеопенії та остеопорозу, анемії, панкреатопатии. Така жорстка дієта не дозволяє заповнити добову потребу в мікроелементах і вітамінах, так необхідних зростаючому організму.

Метою лікування будь-якого спадкового метаболічного захворювання, особливо коли лікування повинно бути довічним, це досягнення адекватної якості життя пацієнтів. Дієтотерапія не може в повній мірі забезпечити його. Багато часу йде на приготування спеціальних страв, здійснення контролю за харчуванням дітей і вироблення в них правильних харчових звичок. Сім'ї хворих з ФКУ не можуть повною мірою насолодитися сімейним святом за одним столом. Дорослішаючи пацієнти, особливо в підлітковому віці, мають проблеми адаптаційного характеру серед своїх однолітків. Дітям соромно в колективах є свою «правильну» їжу або пояснювати кому - небудь, чому вони повинні це робити. З іншого боку, порушення дієти призводить до підвищення рівня фенілаланіну і, як наслідок, погіршення пам'яті, уваги, здатності до навчання, порушення психо-емоційної сфери пацієнтів.

Тому розробки нових методів лікування ФКУ спрямовані на покращення якості життя пацієнтів та створення умов для більш надійного контролю за рівнем фенілаланіну. Що з'явилося нового в лікуванні ФКУ за останнє десятиліття? І що стало доступним в Україні для пацієнтів із ФКУ?

Звичайно ж, це препарат Куван (фармацевтичне назва сапроптерин). Препарат застосовується в США з 2007 року в країнах Євросоюзу з 2008 року, в Австралії з 2010 року. У червні 2012 року препарат «Куван» зареєстрований і дозволений до застосування в медичній практиці в Україні (реєстр.№UA/12202/01/01 від 15.06.2012).

Препарат є аналогом природного коферменту тетрагідробіоптеріна або ВН4, який виробляється в організмі. Мутації в гені фенілаланінгідроксилази і вироблення в організмі «неактивних» білкових молекул ФАГ є основною причиною розвитку фенілкетонурії. Дія препарату полягає в активації пошкоджених молекул ФАГ, які починають забезпечувати перетворення фенілаланіну в тирозин більш ефективно. Таким чином, застосування Кувана дозволяє контролювати рівень фенілаланіну навіть при суттєвому розширенні дієти. Особливо препарат ефективний при помірних і м'яких формах ФКУ і у деяких хворих дозволяє повністю обходитися без дієти.

Для того щоб з'ясувати, чи чутливий пацієнт до лікування препаратом Куван, необхідно провести навантажувальний биоптериновый тест. Якщо рівень фенілаланіну на фоні застосування препарату знижується на 30% і більше, то пацієнту можна рекомендувати лікування препаратом Куван.

У Центрі метаболічних захворювань НДСЛ «Охматдит» впроваджено в клінічну практику проведення навантажувального биоптеринового тесту. У пацієнтів із ФКУ з'явилася унікальна можливість пройти додаткове обстеження і перевірити чутливість форми ФКУ до препарату під контролем досвідчених лікарів і метаболічного дієтолога. Проведення цього тесту дозволить дізнатися чутлива форма захворювання у Вашої дитини до лікування препаратом Куван і чи є у Вас шанс перейти на новий сучасний метод лікування з абсолютно новою якістю життя.

Застосування препарату КУВАН при деяких формах фенілкетонурії

За матеріалами IV Міжнародного медичного форуму, Київ, 16-18 квітня 2013 року. Лекції професора Trefz Friedrich (Німеччина), Пічкур М.О. (Метаболічний центр ДКЛ "ОХМАТДИТ", Київ)

Дотримання дієти при ФКУ дозволяє домогтися ефективного лікування, але представляє складність для пацієнтів, так як обмежує їх соціальну активність, особливо в підлітковому віці і у дорослих, що приводить до частого відмови від дієти.

Існують деякі форми ФКУ, при яких замість традиційної дієтотерапії можливе застосування препарату КУВАН (сапроптерина гідрохлориду), який підсилює залишкову активність фенілаланінгідроксилази (РАН*), таким чином знижуючи рівень ФА. Іншими словами, КУВАН стимулює активність ферменту, під дією якого фенілаланін перетворюється в тирозин.

З усіх спостережуваних пацієнтів із ФКУ

• 50% - це класична ФКУ,
• 20% - це нефенилкетонурическая ГФА (не РАН-ГФА*)
• 30% - м'яка ФКУ

Однак, не всі пацієнти з ФКУ чутливі до терапії КУВАНом. Як правило, пацієнти з класичної ФКУ не чутливі, а приблизно 35 % від загального числа пацієнтів з нефенилкетонурической ГФА і м'якою ФКУ можуть застосовувати КУВАН.

Визначення чутливості до препарату залежно від типу ФКУ

Якщо активність РАН >6% показане лікування з допомогою сапроптерина гідрохлориду (КУВАН). Лікування можна починати з 4 років.

При використанні КУВАНа значно підвищується толерантність фенілаланіну, що дозволяє розширити раціон за рахунок природних продуктів.

КУВАН показаний для лікування хворих з дефіцитом тетрагідробіоптеріна (ВН4) (атипової ФКУ, 2% від усіх випадків диагностируемой ГФА) - можна починати лікування з народження.

Атипова ФКУ (дефіцит ВН4) має такі ознаки:

• Може бути підвищений рівень ФА, але часто незначно.
• Незважаючи на дієтотерапію, погіршення загального стану і затримка розвитку, часто навіть втрата навичок.
• Клінічні прояви - млявість, дистонія, висока потовиділення, сонливість, судоми, епісиндром.
• Активність деяких ділянок кори головного мозку (МРТ)
• Мутації гена РАН не виявлено.

Для підтвердження діагнозу атипової ФКУ (дефіцит ВН4) необхідно досліджувати птериновый профіль в сечі або плямі крові.

В Україні зараз на обліку перебуває 921 дитина до 18 років, 409 дорослих з ФКУ.

Генотип не має відносини до класифікації ФКУ. 56% обстежених пацієнтів мають мутацію 408 RW, з яких 41% - гомозиготи, 59% - гетерозиготи. Не всі носії 408 мутації мають класичну ФКУ. Не виявлено мутацій у 34% пацієнтів.

*Примітка. РАН - фенилаланингидроксилаза (або ФАГ). Причиною фенілкетонурії є мутація в гені гідроксилази фенілаланіну (ген РАН, або ФАГ). Нефенилкетонурическая гиперфенилаланинемия (не-РАН ГФА) обумовлена іншими причинами.