Дієтичні рекомендації для вагітних з фенілкетонурією

Інститут матері та дитини у Варшаві

Синдром материнської фенілкетонурії

• 1934 - Asbjørn Følling - перше опис фенілкетонурії

• 1953-dr H. Bickel (prof.Gerrard, dr E. Hickmans, dr L. Woolf) низкофенилаланиновая дієта - успішний спосіб попередження розумової відсталості у хворих

• 60-еые роки - скринінг захворювань у новорожденны → профілактичне лікування → правильний розвиток дітей - здорові, дорослі, щасливі сім'ї, але....

• 1957 - Dent вперше пов'язав умсвенную відсталість дітей, народжених жінками, хворими на ФКУ з підвищеним рівнем фенілаланіну в крові матері

• Частота вроджених вад тим більше - чим вище рівень фенілаланіну в крові вагітної

• Rouse et al.-1997 (Collaborative International Study of Maternal Phenylketonuria 1984-1996)

• Критичний період розвитку центральної нервової системи, черепа і серця - 5-8 тижнів з останнього менструального періоду

Чи може жінка з фенілкетонурією народити здорову дитину?

Так, але...рівень фенілаланіну в крові жінки повинен залишатися в межах 2 - 6 мг % (4 мг %) у перед всієї вагітності (проф. Кох)

• У жінок, які не дотримуються низкофенилаланиновой дієти під час вагітності, великий ризик народження дитини з синдромом МФКУ - материнської ФКУ (Lee, Ridout, Walter& Cockburn, 2005)

• Майже 75% жінок не дотримувалася дієти до вагітності (Koch et al., 1999)

• Рівень ФА у плода 1,5-2 рази більше ніж у крові матері → тератогенну дію на плід → МФКУ (Friedman&Hanson,2002)

• Схожість між влянием високих рівнів материнського ФА і алкоголю на плід, що розвивається (Lipson et al. ,1984)

Необхідність соблюдания низкофенилаланиновой дети в період вагітності!

• Якщо лікування було припинено - на 3 місяці до зачаття - повернення до дієти - ↓ ФА до 6 мг% (до зачаття і під час всієї вагітності) (Lee et al.,2005)

• - повернення до лікування , але не пізніше 8 тижні вагітності! (Levy et al.)

Основний принцип дієтотерапії ФКУ

• Спеціальна дієта з різким обмеженням фенілаланіну!

• Виключення продуктів, що містять велику і середню кількість фенілаланіну

• Споживання продуктів з низьким вмістом фенілаланіну

• Синтетична суміш амінокислот (формула не містить фенілаланіну

• Джерело білка - амінокислотна суміш (80% білка)

• Джерело енергії - вуглеводи (55%): малобелковые продукти, овочі, фрукти

• - жири (30%)

• - насичені жирні кислоти (близько 10%)

• - незамінні жирні кислоти - LCPUFA (4-8%) - рапсова олія, соєва олія

• линолеиновая кислота (С18:2n-6) - 13г;

• α-ліноленова кислота (С18:3n-3) - 1,4 р.

• Джерело вітамінів і мінеральних речовин - амінокислотна суміш

• (Acosta P. Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders, 150-153)

Як приймати формулу - синтетичну суміш амінокислот

• Повна доза

• Не залишати осаду на дні (тирозин)

• Добова доза поділена на мінімум 3 - 4 частини

• Щодня!

Дієтичні рекомендації

• Термін вагітності, вага

• Індивідуальна толерантність фенілаланіну

• Стан почав

• Смакові переваги

• Спосіб життя, професійна активність

• Доступність продуктів

• Матеріальні можливості сім'ї

Підготовка до вагітності

• Постійний контакт з поліклінікою метаболічних захворювань (навіть якщо дієта не дотримується!)

• Інформація про синдром материнської фенілкетонурії та можливості профілактики (конференції, семінари - наукові, кулінарні, психологічні...)

• Навчання як планувати дієту

• Навчання перерахунку добового споживання фенілаланіну

Практичні поради

• Жінка дотримується низкофенилаланиновую дієту без перерви

• - контроль уровния ФА 1х на тиждень

• - ↓фен до 2 - 4 мг%

• - якщо потрібно - зміна амінокислотної суміші на препарат, використовуваний під час вагітності

• → вагітність

• Жінка без дієти

• - зустріч з лікарем - метаболистом

• - поступове обмеження добового споживання фенілаланіну - на початку до 600 мг на добу

• - малобелковые продукти - хліб, макаронні вироби, рис...

• - вибір амінокислотної суміші (формули)

• - поступове відшкодування натурального білка формулою - поступове виключення з раціону всіх високобілкових продуктів: м'яса, риби, молока, бобових овочів тощо)

• - контроль уровния ФА в крові 1 раз в тиждень

• - ФА в крові 2-4 мг %

• → вагітність

Вагітність незапланована

• Жінка без дієти - термінова зустріч з лікарем - метаболистом

• - термінове, зниження уровния ФА в крові до 2 - 4 мг%

• - обмеження добового споживання фенілаланіну до 100 - 200 мг

• - вибір амінокислотної суміші (формули)

• - малобелковые продукти - хліб ФКУ, макаронні вироби ФКУ, рис ФКУ...

• - контроль рівня ФА 2 - 3 рази в тиждень

• - ↓ФА до 2 - 4 мг%

• - психологічна підтримка

• - підтримка сім'ї

Успіх лікування під час вагітності

• Співпраця різних спеціалістів:

• гінеколог, лікар-метаболист, психолог

• Можливість систематичного контролю рівня ФА (проба крові на фільтрувальному папері)

• Соціальна підтримка (психологичеслая, матеріальна)

• Головне - ретельне соблюдание дієти!

• Виняток натурального білка з раціону, без споживання амінокислотної суміші - неприпустимо.

• GeneReviews [Internet]. Mitchell JJ. Sciver CR. Phenylalanine Hydroxylase Deficiency. University of Washington, Seatlle; 1993-2000 Jan 10 [updated 2010 May 04]

Препарати для вагітних

Рекомендоване споживання на добу під час вагітності

• БІЛОК

• 1,1 г/кг ваги (ок. 70г) - I триместр вагітності

• 1,2-1,3 г/кг ваги (ок. 85г) - II триместр вагітності

• 1,4-1,5 г/кг ваги (близько 100г) - ІІІ триместр вагітності

• ЕНЕРГІЯ

• 1650-2300 кксал - I триместр вагітності

• ок. 2000-2650 кксал - II триместр вагітності

• ок. 2100-2750 кксал - III триместр вагітності

• > 19 років - хв. 35 ккал/кг

• < 19 років - 45 хв. ккал/кг

• Вуглеводи - 360-430 г (55% )

• Сахароза - 10%

• Целюлоза - 20-40 г

• (Acosta P. Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders, 150-153)

Мікроелементи і вітаміни:

• Кальцій - 1200 мг

• Цинк - 20 мг

• Вітамін А - 1000 µг (препарату) - не призначати додатково - можливо тератогенну дію в I триместрі (прийом > 7800 µг - часто черепно-лицьові деформації, патологія нервової системи, патологія тимуса і серця)

• Вітамін В 12 - 4 µг

ФЕНІЛАЛАНІН

• ЗАЛЕЖИТЬ ВІД ОСОБИСТОЇ ТОЛЕРАНТНОСТІ !

• 200-600 мг - I триместр вагітності

• 200-900 мг - II триместр вагітності

• 300-1200 мм. (1500) мг - III триместр вагітності

• Значне збільшення толерантності фен у III триместрі вагітності

• ТИРОЗИН 4,5-7,5 г (в середньому - 5 м)

Контроль лікування

Регулярне визначення рівня в крові:

• - Фенілаланін - 2 рази в тиждень

• - Білок - 1 раз в місяць

• - Тирозин 1 раз в місяць

• - Загальний аналіз крові 1 раз на триместр

• Передический амбулаторний контроль 1 раз на триместр

• - лікар, дієтолог, психолог

• - біохімічні аналізи: фенілаланін, тирозин, загальний аналіз крові,

• рівень загального білка та альбумінів у крові, заліза, феритину, Віт. В12, фолевой кислоти

• Регулярний гінекологічний контроль

• УЗД - 16 - 20 - 32 тижні вагітності

• ЗАВЖДИ ПО НЕОБХІДНОСТІ

Рекомендовані рівні фенілаланіну і тирозину під час вагітності

• ФЕНІЛАЛАНІН

• 2-6 мг % (120 - 360 µмол/л) - США

• 1-4 мг % (60 - 240 µмол/л) - Німеччина, Сполучене Королівство, NIH Consensus Statement Online(October 16-18, 2000); 17 (3): 1-27

• ТИРОЗИН

• 0,90 ± 0,40 мг % - I триместр вагітності

• 1,04 ± 0,44 мг % - II триместр вагітності

• 0,99 ± 0,49 мг % - III триместр вагітності

• Acosta P. Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders, 150-153

Вагітність у жінки з гиперфенилаланинемией

• Рівень фенілаланіну 6 мг% - 10 мг% - контроверсії - лікувати? не лікувати?

• - Спостереження в поліклініці метаболічних захворювань

• - контроль рівня ФА в крові 1 раз в тиждень

• - часткове обмеження споживання натуральних білків → амінокислотна суміш

• - зазвичай сувора дієта не потрібна

• Амбулаторний контроль - як у вагітних з класичної ФКУ

Практичні поради

• Дієта різноманітна, що містить всі поживні речовини, вітаміни, мікроелементи

• Красиво приготовлена їжа

• Обмеження солодощів, солі, кави

• Виключення алкоголю

• Висококалорійна малобелковая їжа - важливий і необхідний джерело вуглеводів

• Зміни дієти згідно індивідуальної толерантності фенілаланіну, збільшення ваги, результатів біохімічних аналізів крові

Як расшириять дієту протягом вагітності?

• I триместр

• - в основному борошняні вироби

• - овочі, фрукти, жири

• II триместр

• - додатково більше джерел фенілаланіну, наприклад: жовток, жирна (30-36%) сметана, сало

• III триместр

• - додатково "заборонені продукти", наприклад: невелика кількість шинки, м'яса, йогурт

• Щоденний ретельний підрахунок добового споживання білка, фенілаланіну, калорій - згідно з рекомендаціями дієтолога

Що робити, якщо

• Нудота і блювота

• - добова доза безфенилаланиновой формули розбивати на багато маленьких частин

• - формула холодна, з холодильника

• - часті прийоми їжі, невеликі порції, по можливості

• - улюблені продукти

• - між їжею смоктати маленькі шматочки льоду

• Запор

• - більше рідини - негазована вода, вода з медом

• - більше целюлози (овочі, фрукти, висівки)

• - добавка рослинних олій до їжі

• - пробіотики

• - варена їжа, не смажена

• Госпіталізація

• - взяти з собою формулу, малобелковые продукти (хліб, макарони, рис та ін.)

• - інформація медперсоналу про захворювання та принципи дієтотерапії

• - контакт з дієтологом чи лікарем-метаболистом

• Чуство голоду

• - дрібні закуски між основними стравами (бажано овочі і фрукти, не солодощі)

• - стежити за збільшенням ваги

Біологічна роль поліненасичених жирних кислот

• Позитивний вплив на плід, що розвивається (Cochrane Review - Makrides et al. 2006)

• - профілактика передчасних пологів

• - позитивний вплив на вагу дитини при народженні

• - позитивний вплив на розвиток мовлення, когнітивні функції дітей грудного віку та розумовий розвиток старших дітей (341 жінок, Норвегія, 10 мл олії з тріски на добу, з 8 тижнів. беремо. до 3 мж, 4 гр + 4 бала коефіцієнт розумового розвитку IQ) (Helland et al.)

• Позитивний вплив на здоров'я вагітної жінки

• - ↓ частоти прееклампсії (Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3)

• - ↓ частоти депресії під час вагітності і депресії після пологів

• (Sontrop J, Avison WR, Evers SE et al.; Hibbeln JR, 2000)

Причини нестачі поліненасичених жирних кислот

• Виключення з дієти натуральних джерел поліненасичених жирних кислот (молоко, м'ясо, печінка, риби, яйця)

• Недостатня суплементация поліненасиченими жирними кислотами LC-PUFA безфенилаланиновых сумішей амінокислот ( XP Analog LCP - LC-PUFA + пребіотики )

• Хворі з ФКУ, в тому числі вагітні, можуть отримати вигоду з вживання LC-PUFA (Koletzko et al.)

Потрібно це?

• Ретельне соблюдание низкофенилаланиновой дієти, постійні перерахунки фенілаланіну, білка, калорій, зважування продуктів, аналізи крові - це все важке й виснажливе захід.

• Дієта матері - це перший і найважливіший подарунок, який мати дає своїй дитині.

Ефективний спосіб лікування синдрому МФКУ добре вивчений і доступний. Ми не маємо права відмовитися від використання досягнень науки.