Нутритивная терапія фенілкетонурії у стресових ситуаціях

Е. В. Денисенкова Е. П. Кликова

В останні роки питань стандартної дієтотерапії фенілкетонурії приділялася достатня увага. Впродовж останніх 15 років відпрацьовувалися протоколи харчування дітей з фенілкетонурією. Однак при цьому проблему дієтотерапії фенілкетонурії в стресових нестабільних ситуаціях обходили стороною.

Часто в практиці лікаря-генетика зустрічаються випадки, коли у пацієнта на тлі будь-якого соматичного захворювання, інфекції, втрати апетиту і т. д. збільшується рівень фенілаланіну в крові. Це є результатом неправильного харчування? Спробуємо розібратися в цій проблемі. Для цього нам необхідно пригадати основи метаболізму.

Причинами підвищення рівня фенілаланіну при фенілкетонурії є:

підвищений або недостатнє надходження натурального білка з їжею;
метаболічний стрес: енергетичні втрати - катаболізм білків;
інфекції;
соматичні захворювання;
фізична активність;
втрата апетиту.

Фактично всі ці ситуації (крім підвищеного надходження в організм білка натуральних продуктів) зводяться до нестачі білка лікувальної суміші в результаті підвищення потреб організму в енергії і нутриентах, їх недостатнього надходження або, простіше кажучи, до «прихованого голоду». В якості прикладу в таблиці 1 наведено резервні показники субстратів для організму дитини вагою 32 кг

У короткі періоди «голодування» відбувається зниження рівня інсуліну та підвищення секреції глюкагону та катехоламіну, що приводить до гликогенолизу і липолизу. Гідроліз тригліцеридів у жировій тканині звільняє вільні жирні кислоти і гліцерин в кровотік, де вони транспортуються до таких органів, як скелетна і серцева м'язи, нирки та печінку (джерело кетонів), і використовуються в якості палива. Потреби мозку і еритроцитів глюкози спочатку задовольняються за рахунок глікогенолізу (24 год), а пізніше - за рахунок глюконеогенезу.

У разі «голодування», що триває більше 72 год, рівень інсуліну, як і раніше, знижується. Відзначається також і зменшення запасів глікогену, при цьому необхідна глюкоза утворюється в основному в процесі глюконеогенезу. У зв'язку з тим, що жирні кислоти не можуть перетворюватися в глюкозу, протікання цього процесу в печінці та нирках залежить від надходження необхідних для нього субстратів: амінокислот з м'язів, гліцерину з жирової тканини і лактату, що виходить за рахунок анаеробного гліколізу в м'язовій тканині (цикл Корі). В процесі глюконеогенезу вуглецевий скелет амінокислот вступає на шлях глюконеогенезу, а аміногрупи перетворюються в сечовину і щодня виділяються, приводячи до негативного азотистої балансу і втрати до 75 г білка (300 г м'язової тканини). Збереження білкового пулу може здійснюватися двома способами: шляхом зниження інтенсивності обміну речовин на 10-15% і шляхом зниження споживання глюкози, так як мозок (який споживає 20% загальних енергетичних витрат) пристосовується до використання кетонових тіл в якості джерела енергії.

Отже, просте голодування викликає зниження маси тіла, переважно за рахунок втрати жиру, а також зменшення худої маси тіла, що призводить до виснаження організму, що у цілому можна охарактеризувати як порушення харчування за типом маразму. У пацієнтів з недостатністю харчування за типом маразму відзначається зниження споживання енергії та білка.

Голодування при стресі, так званий квашиоркор, або недостатність харчування у вигляді гіпоальбумінемії, розвивається як відповідь на поєднання голодування і запалення. Раніше передбачалося, що квашиоркор є результатом низького споживання білка. Однак при важкому і гострому запаленні квашиоркор може розвинутися протягом декількох днів. У пацієнтів, які страждають хронічними запальними захворюваннями, виснаження розвивається поступово протягом декількох тижнів або місяців. Запальну реакцію контролюють гормони і цитокіни.

В даний час існує думка, що порушення харчування за типом квашиоркору індукується при наявності запального процесу у дитини, у якого в більшості випадків вже було порушення харчування за типом маразму.

У результаті реакції на запалення відзначається підвищений рівень адреналіну, глюкагону та кортизолу. Ці катаболічних гормонів призводять до липолизу, глюконеогенезу і посиленого катаболізму білка.

Стресові гормони викликають резистентність до інсуліну, в результаті чого розвиваються гіперглікемія, гіперінсулінемія, а також підвищується вироблення глюкози печінкою. У відповідь на запалення синтезуються такі цитокіни, як інтерлейкін-1 і фактор некрозу пухлин. Ці цитокіни надають значні катаболічні ефекти на білки організму. Запальна реакція при стресі призводить до зростання витрат енергії і прогресуючої втрати клітинної маси тіла. Глікоген витрачається досить швидко. Незначна кількість білка окислюється безпосередньо, однак він служить головним чином джерелом незамінних субстратів.

Субстрати, що вивільняються з м'язової, жирової тканини, кісток та інших органів, повторно утилізуються. Ці субстрати необхідні для синтезу різних медіаторів білкової та ліпідної природи, а також антиоксидантів. Амінокислоти, які утворюються в результаті розпаду білків організму (головним чином м'язових білків), використовуються для синтезу гострофазових білків і факторів згортання для глюконеогенезу і для процесів репарації. Глютамин та інші амінокислоти є субстратами для імунної системи, слизової кишечника і процесів регенерації. У той же час утилізовані білки організму є також додатковим джерелом фенілаланіну, приводячи до збільшення його рівня в крові.

Парадокс метаболічного відповіді на стрес полягає в тому, що, будучи найважливішою пристосувальною реакцією, спрямованої на забезпечення організму необхідними субстратами, стрес в екстремальних випадках може призводити до порушення функцій організму і втрати маси, а при фенілкетонурії - до погіршення перебігу захворювання.

Синтез і обмін білка

Відкриття загальної природи механізму синтезу білка є одним з великих досягнень сучасної науки, порівнянним з вивченням відкритого космосу. Кількість білка, синтезованого в добу, залежить від потреби в ньому організму для росту, утворення травних і інших ферментів, а також для заміщення білків, що розпалися в клітинах різних тканин. Слизова оболонка тонкого кишечника поновлюється кожні один або два дня. Еритроцит живе близько 120 днів. Альбумін плазми синтезується зі швидкістю близько 10 г в день, а фібриноген - близько 2 г в день.

Потреби в білках і амінокислотах

Розрахункові мінімальні потреби білка в раціоні складають 0,45 г/кг маси тіла. У 1985 р. міжнародний комітет, створений під егідою Всесвітньої ради по харчуванню, Всесвітньої організації охорони здоров'я та Організації Об'єднаних Націй, опублікував нові дані про безпечне кількості білка, що споживається людиною. Вони передбачають використання незамінних амінокислот і адекватне енергозабезпечення.

Було зроблено висновок, що потреби дорослої людини в середньому становлять 0,75 г білка на 1 кг маси тіла. Вивчалися і білкові потреби інших вікових груп. Розрахунок добової білкової потреби для немовляти в перший місяць життя становить 2,5-3 г/кг, протягом наступних 6 міс ця величина знижується до 2 г/кг Після першого року життя потреби дитини визначити важче, але, мабуть, вони поступово знижуються з 2-1,8 г/кг в період від першого до другого року життя до 0,8 г/кг для дорослої людини. Під час хвороби і одужання бажаний прийом 1-1,5 г/кг

Потреби в білку і амінокислотах при захворюваннях

Існують дві труднощі у визначенні білкових потреб при наявності того чи іншого захворювання: різні хвороби в різній мірі впливають на білкові потреби; це також залежить від ступеня тяжкості недуги.

При лихоманці, переломах, опіках і хірургічних втручаннях, білок тіла інтенсивно втрачається під час гострої фази хвороби і повинен бути відновлений у процесі одужання. В результаті виникають дві проблеми: визначення нутритивных потреб в гострій фазі захворювання і визначення потреб в процесі одужання.

Втрати білка при гострих захворюваннях можуть бути значними. Є різні думки щодо високого споживання білка. Однак, безперечно, такі втрати необхідно заповнювати в процесі одужання.

Методи оцінки нутриционного статусу

Антропометрія. Антропометрія відображає зміни вимірюваних анатомічних параметрів, пов'язаних зі зміною нутриционного статусу.

Маса тіла - найбільш часто використовуваний в клінічній практиці параметр, хоча ми все ще далекі від ідеального стану справ, коли пацієнт має в эпикризе дані про масу тіла.

Індекс маси тіла (ІМТ). Відношення маси до зростання - маса (кг)/зріст (м) - зазвичай виражається в такій формі, що дозволяє порівнювати обидві статі і більшість вікових груп в наступних межах значень:
20-25 - нормальне харчування;
> 30 - підвищене харчування;
18-20 - можливе виснаження;
< 18 - виснаження.

Споживання їжі. Формальна кількісна оцінка споживання їжі повинна бути невід'ємною частиною оцінки нутриционного статусу. Для цього щоденник прийому їжі протягом 3-7 днів веде сам пацієнт або його батьки. Щоденник допомагає не тільки визначити поточний статус, але і допомагає з'ясувати, поліпшується або погіршується нутриционный статус пацієнта.

У виснажених пацієнтів порушені фізіологічні функції. Такі хворі схильні до високого ризику ускладнень і несприятливого результату захворювання. До того ж сама хвороба призводить до розвитку недостатності харчування (рис.).

Функціональні тести по імунної функції. Chandra показав тісний взаємозв'язок між тестами, які відображають стан клітинного імунітету, та ступенем недостатності харчування. Лімфоцити в кількості 900-1500 клітин/ммІ вказують на помірну недостатність харчування, а значення < 900 клітин/ммІ свідчать про тяжкого ступеня недостатності харчування. Пропорція і кількість Т-лімфоцитів в периферичній крові у разі недостатності харчування також знижені. Функція лейкоцитів, секреція антитіл і рівні комплементу можуть бути порушені.

Лабораторні параметри. Основним параметром для хворих на фенілкетонурію залишається рівень фенілаланіну в периферичній крові.

Сироватковий альбумін відображає тяжкість запального захворювання, травми тощо, а не ступінь недостатності харчування, хоча сповільнене повернення показника сироваткового альбуміну до нормальних значень після гострої фази захворювання може бути наслідком неадекватного споживання білка та енергії з їжею.

Більш точно визначити стан нутритивного статусу дозволяють білки з більш коротким періодом напіврозпаду, преальбумин (2 дні) і трансферрин (7 днів), так само як і альбумін, піддаються сильному впливу перерозподілу та розведення, але вони в більшій мірі відображають нутриционный статус.

Підсумовуючи вищевикладене, спробуємо визначити тактику лікаря - генетика в ситуації гіперкатаболізму (підвищений витрата білка та енергії) у дитини з фенілкетонурією.

При будь-якому виникло захворювання, підвищення фізичної активності, втрату апетиту (наприклад, на тлі ГРВІ) дитина недоотримує білок та енергію. Запас глікогену невеликий. Найбільш доступне джерело білка - скелетна мускулатура (в більш серйозних ситуаціях починають страждати кишечник і далі - внутрішні органи). Результатом катаболізму стає підвищення рівня фенілаланіну в аналізах периферичної крові.

Простим, логічно правильним рішенням буде збільшення енергетичної та білкової підтримки. Потреби в білку в період захворювання і відновлення збільшуються на 1-1,5 г/кг маси тіла. Таким чином, дитина має отримувати ще 20-50 г білка лікувального харчування додатково. Одночасно необхідно знизити на час, до нормалізації рівня фенілаланіну, споживання натурального білка на 20-50%.

Найбільш ємним енергетичним субстратом є жири. При метаболізмі 1 г жиру виділяється 9 ккал енергії. Другим за значимістю джерелом енергії є вуглеводи - при метаболізмі 1 г вуглеводів виділяється 4 ккал. На тлі захворювання дитина повинна отримувати крім вікової норми базової енергії додатково 10-15 ккал/ кг.

Розподіл енергії за нутрієнтів в дієтотерапії здійснюється в наступній пропорції: білки - 10-15%, жири - 35-40% і вуглеводи - 45-55%.

Наведемо приблизний розрахунок харчування для дитини з фенілкетонурією на тлі гиперкатаболического стану.

Дитина 5 років, ~ 20 кг, рівень фенілаланіну периферичної крові - 10 мг%, MD міл ФКУ-1 (1 банка 400 г):

фенілаланін/добу - 300 мг;
білок природних продуктів - 300 : 50 = 6 м - 2 р = 4 м;
необхідна кількість білка в добу + 1 г/кг маси на добу в період захворювання і відновлення - 30 г + 20 = 50 м;
необхідна кількість білка спеціальної формули - 46 м;
обсяг формули в добу - 100 г MD міл ФКУ-1 - 20 г білка; 230 г MD міл ФКУ-1 - 46 г білка;
добовий калораж + 15 ккал/ кг маси тіла на добу в період захворювання і відновлення - 1700 ккал + 300 ккал = 2000 ккал;
розподіл енергії: білки - 10% - 200 ккал (50 г); жири - 35% - 805 ккал (89 г); вуглеводи - 55% - 1100 ккал (275 г).

Дитина 12 років, ~ 46 кг, рівень фенілаланіну периферичної крові - 15 мг%, MD міл ФКУ-3 (1 банка 400 г):

фенілаланін / добу - 400 мг;
білок природних продуктів - 400 : 50 = 8 м - 3 р = 5 м;
необхідна кількість білка в добу-ки - 45 г + 46 р = 91 г;
необхідна кількість білка спеціальної формули - 86 г;
обсяг формули в добу - 100 г MD міл ФКУ-3 - 69,1 г білка; 124,5 м MD міл ФКУ-3 - 86 г білка;
добовий калораж + 15 ккал/кг маси тіла на добу в період захворювання і відновлення - 2500 ккал + 460 ккал = 2960 ккал;
розподіл енергії: білки - 12% - 364 ккал (91 г); жири - 35% - 1036 ккал (115 г); вуглеводи - 53% - 1570 ккал (392 р).

Незважаючи на те, що в наші дні лікарі мають у своєму розпорядженні необхідними методиками для визначення потреб дитини з фенілкетонурією, зберігається певний розрив між знанням і практикою, що тягне за собою негативні клінічні та економічні наслідки. Фахівцям слід мати на увазі, що постійний моніторинг нутритивної підтримки при фенілкетонурії необхідний, щоб дитина був забезпечений повноцінним харчуванням.

Джерело: Лікуючий лікар